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                這些醫用耗材醫保將不予支付 有你需要的嗎

                醫療資訊 ying 3周前 (06-16) 30次瀏覽 0個評論
                文章目錄[隱藏]

                為規範和加強醫用耗材醫保準入和支付管理,6月8日,國家醫保局發布《基本醫療保險醫用耗材管理暫行辦法(征求意見稿)》(以下稱《征求意見稿》),要求制定《基本醫保醫用耗材目錄》並定期更新,動態調整,將目錄內耗材納入醫保基金支付範圍。相關內容整理如下,一起來看看。

                《征求意見稿》所指醫用耗材,是指經藥品監督管理部門批準,可以單獨收費,並且具有醫療保障醫用耗材統一編碼的醫用耗材。醫用耗材的醫保準入、支付以及相應的管理監督等工作,適用本辦法。除特別規定外,地方醫保部門將一律執行國家《基本醫保醫用耗材目錄》,不得擅自調整。

                醫用耗材醫保將不予支付

                《征求意見稿》指出醫用耗材的醫保準入管理堅持保障基本、合理滿足臨床需要、科學規範、動態調整的原則。

                立足大发平台全生命周期成本,突出臨床價值,在強化安全性、有效性及經濟性評估的基礎上,按照基本醫療保險的功能定位,逐步明確醫保支付標準。基本醫療保險醫用耗材原則上按照國務院醫療保障行政部門確定的原則和標準進行分類和編碼,並根據醫保準入管理的需要進行適當調整。列入“醫療保障醫用耗材分類與代碼”範圍的醫用耗材,在三級分類的基礎上,視情況區分材質、規格。

                《基本醫保醫用耗材目錄》結構主要包括凡例和目錄兩部分。凡例是對《基本醫保醫用耗材目錄》的編排格式、名稱和編碼規範、支付範圍等的解釋和說明。目錄包括編號、功能分類、醫保編碼、支付範圍、計價單位、支付標準、支付標準的確定方法、備註等。

                納入基本醫療保險支付範圍的醫用耗材,應當是按規定在藥監部門註冊或備案,同時具備臨床必需、安全、有效、經濟等基本條件的醫用耗材。

                符合以下條件之一的醫用耗材,不納入目錄:

                一、無法單獨收費的;

                二、義齒、義眼、義肢、助聽器等非治療性的康復性器具;

                三、計劃生育、公共衛生等方面專用的(國家另有規定的除外);

                四、臨床價值不高,可被完全替代的;

                五、國家規定的其他不符合基本醫療保險保障範圍的。

                符合以下情形之一的醫用耗材,經專家評審後,原則上直接調出基本醫保支付範圍:

                一、被藥品監督管理部門取消註冊或備案資格的;

                二、綜合考慮安全性、臨床價值、經濟性等因素,經評估風險大於■收益的;

                三、被有關部門列入負面清單的;

                四、通過弄虛作假等違規手段進入醫保目錄的;

                五、符合國家規定的其他可以直接調出情況的。

                新上市的醫用耗材,首先按醫保醫用耗材編碼規則進行編碼:

                如該醫用耗材編碼與目錄〗內醫用耗材編碼一致,自動屬於醫保基金支付範圍,支付政策和規則與目錄內相同編碼的醫用耗材一致。如該醫用耗材編碼與目錄內醫用耗材編碼不一致,由國務院醫療保障行政部門適時組織專家評審後,確定是否納入《基本醫保醫用耗材目錄》。

                國家醫保部門按照統一的編碼規則,為醫用耗材編碼。加強醫用耗材醫保編碼與醫療器械唯一標識的銜接應用。

                建立醫保目錄內醫用耗材編碼定期維護、審核、公示、發布機制。醫保目錄內醫用耗材編碼數據庫按季度更新。各級醫保部門要按規定使用統一的醫用耗材編碼。公立醫療機構采購的醫用耗材都須經過集中采購相應程序在省級集中采購平臺掛網後采購。談判準入的醫用耗材在談判協議期內直接掛網采購。定點醫療機構應優先配備和使用《基本醫保醫用耗材目錄》內醫用耗材及醫保部門組織的集中帶量采購中選醫用耗材。

                《基本醫保醫用耗材目錄》內醫用耗材,須同時符合以下條件,醫保基金才予以支付:

                一、以疾病診斷、治療為目的;

                二、符合在藥品監督管理部門註冊或備案的適用範圍;

                三、符合《基本醫保醫用耗材目錄》限定的支付範圍;

                四、由定點醫療機構具有相應資質的∮醫務人員開具(急救、搶救可以適當放寬至非定點醫療機構);

                目錄內醫用耗材,具備以下情形之一的,醫保基金不予支付:

                一、非疾病診療項目使用的;

                二、各種科研性、臨床驗證性的診療項目使用的;

                三、超出合理使用範圍的;

                目錄內醫用耗材,具備以下情形之一的,醫保基金和患者均不予支付:

                一、由於耗材自身原因導致使用不成功的;

                二、超出實際植入數量的植入性耗材費用。

                《征求意見稿》顯示,對於獨家產品、非獨家產品、帶量采購產品以及非帶量采購產品,都將制定相應的醫保支付標準。

                對於獨家產品,原則上通過談判確定首次醫保支付標準。談判成功的,醫保部門按照談判協議確定的支付標準支付。談判不成功的,不納入醫保支付範圍,已被納入目錄的要予以調出。醫用耗材的談判規則另行制定。

                對於非獨家產品,原則上通過集中采購確定和調整支付標準。各省級醫療保障行政部門根據國家、聯盟和本省(自治區、直轄市)帶量采購結果,以類別相∑同、功能相近醫用耗材的最低中選價確定本省(自治區、直轄市)的醫保支付標準。對於未納入帶量采購範圍的醫用耗材,由各省(自治區、直轄市)根據目錄中支付標準的計算方法確定支付標準。醫用耗材醫保支付標準的確定規則另行制定。

                此外,《征求意見稿》還明確要建立健全目錄內醫用耗材企業監督機制,將企業在數據資料信息報送、醫用耗材推廣使用、協議遵守等方面的行為與《基本醫保醫用耗材目錄》管理掛鉤。完善企業信用承諾制度,對失信企業予以懲戒。

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